Вискоэластик что это такое

Осуществление офтальмологических хирургических вмешательств почти всегда требует использования различных медицинских субстанций. В первую очередь они выступают в роли вещества, поддерживающего объем глазного яблока или его отдельных биологических структур в процессе проведения офтальмологических манипуляций, требующих операционного разреза. Также применение таких специфических субстанций требуется для максимально мягкого разделения тканей глаза. Такие растворы именуются вискоэластиками.

Когда применяются?

Вискоэластичные растворы выполняют защитную функцию деликатных тканей глазного яблока в период оперативного вмешательства (предупреждают повреждения тканей медицинским инструментарием). Применение вискоэластиков обеспечивает офтальмологическому хирургу приемлемую видимость, что снижает риск развития осложнений в операционном и постоперационном периодах. Помимо этого, использование вискоэластиков ускоряет процесс заживления глазных структур и способствует быстрому восстановлению остроты зрения.

Классификация вискоэластиков

В зависимости от биологических характеристик вискоэластики делятся на два основных типа:

Для первых (когезивных) характерно относительно прочное соединение молекулярных цепочек, благодаря чему раствор по сути является единой целой массой, хорошо поддерживает заданный объем любой полости и довольно просто удаляется из глазных структур одним блоком. Когезивные вискоэластичные растворы получили широкое применение для формирования полостей необходимого объема и стабилизации глазных тканей и ядра в процессе реализации капсулорексиса, для вискомидриаза и разделения синехий и пр. Важная функция когезивных вискоэластиков заключается в создании специфического давления на стекловидное тело глаза в тех случаях, когда происходит разрыв капсульного мешочка. Имплантация интраокулярных линз также не представляется возможной без когезивного вискоэластика — с его помощью врач поддерживает капсулярную сумку открытой на протяжении всего периода офтальмологического вмешательства.

Адгезивные вискоэластичные растворы отличаются от когезивных менее прочными молекулярными цепочками, за счет чего их консистенция не такая плотная, более текучая и не очень хорошо поддерживает свой первоначальный объем. Но адгезивные вискоэластики, образуя на верхней части клеточного пласта стабильно-плотную пленку, надежнее соединяются с тканями глазных структур и не настолько полно, как когезивные вискоэластики, вымываются из глазной полости.

Вискоэластичные растворы, в зависимости от своего состава, классифицируются на три вида:

Подробно рассмотрим характеристики каждого типа растворов, определим показания к их применению, противопоказания и возможные побочные эффекты.

Вискоэластики на основе гидроксипропилметилцеллюлозы

Гидроксипропилметилцеллюлоза является особым химическим инертным полимером, который включает в свой состав мономеры глюкозы (доказано безопасны для глазных тканей). Вещество является когезивным — хорошо рассеивается при осуществлении медицинских манипуляций в глазной полости. Субстанции характерна именно та степень вязкости, которая необходима для щадящего разделения глазных структур. Вместе с этим, вещество легко и без остатка удаляется из глазной полости после окончания оперативного вмешательства, а это, в свою очередь, минимизирует риск развития повышения ВГД и обструкции трабекулярных сетей.

Показаниями к применению вискоэластиков на основе гидроксипропилметилцеллюлозы является имплантация интраокулярных линз, экстракция и/или факоэмульсификация катаракты, операция по лечению катаракты глаза, проникающие травмы глазного яблока и др.

К побочным эффектам относятся воспаления и отеки роговицы глаза. В некоторых случаях у пациентов наблюдается незначительное повышение внутриглазного давления, которое быстро устраняется при условии назначения соответствующей терапии.

Вискоэластики на основе натрия гиалуроната

Натрия гиалуронат является полисахаридом с довольно высокой молекулярной массой. Этот полисахарид включает в свой состав глюкуронат натрия и N-ацетилглюкозамин. Этот тип вискоэластиков относится к группе когезивных растворов, прочные молекулярные связи которых позволяют применять их для поддержания объема передней глазной камеры.

Применение этих вискоэластичных растворов показано при экстракции катаракты с одновременной имплантацией интраокулярной линзы. Вискоэластик в этом случае обеспечивает стабильно-приемлемый для осуществления необходимых медицинских манипуляций объем передней камеры глаза. Это позволяет снизить риск механического повреждения эндотелия роговицы и других глазных тканей инструментами врача. Также вискоэластики на основе натрия гиалуроната способствуют отведению стекловидного тела назад, что предупреждает закрытие камеры в неподходящий момент.

Единственным противопоказанием к применению представленного вискоэластика является повышенная чувствительность пациента к составляющим препарата.

Побочные эффекты при использовании вискоэластичного раствора на основе натрия гиалуроната могут быть следующие:

• Отек и декомпенсация роговичной оболочки глаза.
• Развитие ирита и/или гипопиона.

Часто после завершения оперативного вмешательства у пациента отмечается повышение внутриглазного давления. Однако этот побочный эффект характерен в послеоперационный период для любых медицинских манипуляций.

Комбинированные вискоэластичные растворы

На сегодняшний день группу комбинированных вискоэластиков представляет только один препарат «Вискот», который представлен в виде субстанции, содержащей в своем составе сульфата хондроитин (4%) и натрия гиалуронат (3%). Это адгезивная разновидность вискоэластиков.

Оба составляющих являются биологическими полимерами. Хондроитин сульфат — экстрацеллюлярная матрица. Ткани роговичной оболочки глаза имеют высокую концентрацию этого вещества, а стекловидное тело и водянистая физиологическая жидкость глазных структур характеризуются большим содержание натрия гиалуроната. Субстанция совершенно прозрачна, обладает характерной текучестью. Вещество, благодаря выраженным адгезивным способностям, обеспечивает отличную защиту эндотелиальных клеток глазных структур от ультразвуковых и ирригационных повреждений на всех этапах оперативного вмешательства.

Показания к применению комбинированного вискоэластика ограничиваются удалением катаракты с имплантацией интраокулярной линзы.

Пожалуй, единственным недостатком комбинированного вискоэластика является его плохая вымываемость из глазной полости, поэтому, если специалист делает свой выбор в пользу этого адгезивного раствора, следует с особой тщательностью осуществлять послеоперационную ирригацию глаза.

Общие рекомендации по применению вискоэластичных растворов

Независимо от разновидности и физико-химических свойств вискоэластика, следует знать общие правила использования препарата:

• Раствор вводится в переднюю глазную камеру при помощи специальной канюли, которая поставляется в комплекте с препаратом. После проведения всех необходимых манипуляций основную массу субстанции нужно вымыть из полости глаза с помощью ирригационного раствора.
• Вискоэластичный раствор следует наносить и на роговичную оболочку глаза. Такая мера предупредит ее пересыхание и слущивание эпителия, улучшит качество визуального контроля за ходом оперативного вмешательства.
• В том случае, когда в процессе медицинской манипуляции количества уже введенного раствора оказывается недостаточным, всегда можно ввести дополнительный объем препарата. Это очень удобно для врача, поскольку объем глазной полости у всех пациентов не одинаков и заранее рассчитать точное количество препарата практически нереально.

В заключение

Современная офтальмология дает возможность проводить технически сложные оперативные вмешательства, значительно повышая эффективность медицинских мероприятий, направленных на улучшение качества жизни пациентов. И вискоэластичные растворы сегодня являются не роскошью, а действительно незаменимым расходным материалом, который позволяет специалисту делать свою работу в комфортных условиях с хорошей видимостью, а для пациента использование вискоэластика является гарантией благополучного исхода операции. Без вискоэластика сегодня невозможно себе представить ни одно отделение клиники микрохирургии глаза.

Видео

Анестезия и применение вискоэластичного раствора

Роль вискоэластиков в хирургии катаракты

Современная хирургия катаракты

• Главная
• Полезное
• Вискоэластики в офтальмологии — что это такое

При выполнении офтальмологических операций, нередко хирурги применяют различные медицинские субстанции. Как правило, им отводится роль поддержки объёма глазного яблока или отдельных его структур в период проведения внутриглазных манипуляций при помощи операционного разреза или в случае проникающего ранения. Вместе с тем, использование гелеобразных субстанций в офтальмологических операциях, в некоторых случаях необходимо для мягкого разделения глазных тканей.

Важнейшим аспектом применения растворов вискоэластиков, является защита роговичного эндотелия при инструментальных либо аспирационно-ирригационных манипуляциях, проводимых в передней камере глаза. Во время ирригации при внутриглазных вмешательствах целесообразно применение сбалансированных солевых растворов, с содержанием дополнительных буферных систем, которые позволяют стабилизировать pH в среде передней камеры, для защиты эндотелия роговицы.

Витреоретинальная хирургия предусматривает широкое применение субстанций с силиконовым маслом, перфлюорокарбонами и газообразным фторидом серы, которые необходимы для поддержания объёма глаза при манипуляциях с сетчаткой и проведении замены газ-жидкости.

Классификация вискоэластиков

Применяемые в офтальмологии вискоэластики, принято подразделять по составу. Так, они бывают следующих видов:

На основе гидроксипропилметилцеллюлозы (препарат Визитил)

Показания к применению: Вмешательства на переднем отрезке глаза, при существовании риска повреждения эндотелия роговицы (хирургия катаракты с имплантацией ИОЛ, включая факоэмульсификацию, кератопластика, противоглаукомные операции, проникающей травмы и пр.).

Побочные эффекты: Возможно кратковременное повышение ВГД в послеоперационном периоде, которое легко устраняется соответствующей терапией. Для снижения риска подобного эффекта вискоэластик из передней камеры рекомендуется удалять непосредственно перед завершением вмешательства.

Способ применения: При операции экстракции катаракты с одновременной имплантацией ИОЛ, нужное количество раствора медленно вводят через канюлю в переднюю камеру. Препарат можно вводить до, или после удаления хрусталика, при этом, предпочтительнее ЛС вводить до его удаления.

Для предупреждения повреждения внутриглазных структур, вскоэластиком перед применением могут покрываться хирургические материалы, а также инструментарий.

На основе гиалуроната натрия (препараты Провиск, Хеалон)

Показания к применению: Экстракция катаракты, имплантация ИОЛ. Офтальмологический вискоэластик поддерживает объём передней камеры в процессе операций на переднем отрезке органа зрения, что позволяет снижать риск повреждения роговичного эндотелия и прилегающих тканевых структур. Он помогает отвести назад СТ, предотвращая схлопывание камеры.

Побочные эффекты: Гиалуронат натрия, так же, как и остальные вискоэластичные офтальмологические растворы, способен вызвать повышение ВГД.

Способ применения: Небольшое количество вискоэластика медленно вводят в УПК. Гель можно вводить перед и после удаления хрусталика. Перед имплантацией рекомендуется покрывать слоем препарата поверхности хирургических инструментов и расходных материалов для снижения рисков травматизации тканей. Также можно дополнительно вводить субстанцию во время операции, с целью компенсации вискоэластика, который вытек в результате выполнения хирургических манипуляций. Препарат обладает высокой псевдопластичностью, поэтому его рекомендуется применять в хирургии малых разрезов, так как он легко покидает через большой разрез переднюю камеру при обычной экстракции катаракты при повышении офтальмотонуса, даже незначительном.

Комбинированные препараты

Сегодня существует единственный препарат данной группы Вискот. Это стерильная апирогенная субстанция — раствор, включающий гиалуронат натрия – 3% и хондроитин сульфата – 4%.

Показания к применению: Вискот применяют при проведении хирургических вмешательств на переднем отрезке органа зрения, включая экстракцию катаракты, имплантацию ИОЛ. Препарат предназначен для поддержания необходимой глубины передней камеры и улучшения визуализации во время операций, кроме того, он защищает роговичный эндотелий, как и прочие структуры глаза.

Побочные эффекты: Экспериментальные и клинические исследования показали хорошую переносимость раствора Вискот животными и людьми. В послеоперационном периоде возможно стойкое повышение ВГД при неполной его эвакуации, поэтому при использовании данного раствора, необходимо тщательное удаление его в конце хирургической операции.

Способ применения: Вискот осторожно вводят в переднюю камеру глаза в процессе операции экстракции катаракты и имплантации ИОЛ, используя канюлю 27-го калибра до либо непосредственно после имплантации хрусталика. При введении препарата до имплантации ИОЛ обеспечивается дополнительная защита роговичного эндотелия. Применение препарата этом этапе особенно важно, поскольку он способствует защите эндотелия роговицы от возможных повреждений хирургическими инструментами в процессе экстракции катаракты. Вискот может быть нанесен на поверхность ИОЛ и хирургические инструменты. Во время операции можно вводить его дополнительное количество для поддержания необходимого объёма камеры. На заключительном этапе операции препарат должен быть тщательно вымыт из глаза.

Рекомендуемые клиники для лечения катаракты

"Глазная клиника доктора Шиловой" — один из ведущих офтальмологических центров Москвы в котором доступны все современные методы хирургического лечения катаракты. Новейшее оборудование и признанные специалисты являются гарантией высоких результатов. Перейти на страницу организации в каталоге >>>

"МНТК им.Святослава Фёдорова" — крупный офтальмологический комплекс "Микохирургия глаза" с 10 филиалами в различных городах Российской Федерации, основанный Святославом Николаевичем Федоровым. За годы своей работы помощь получили более 5 млн. человек. Перейти на страницу организации в каталоге >>>

"Институт Глазных Болезней им.Гельмгольца" — старейшее научно-исследовательское и лечебное государственное учреждение офтальмологической направленности. Здесь работают более 600 человек, которые оказывают помощь людям с широким спектром заболеваний. Перейти на страницу организации в каталоге >>>

Вискоэластики применяющиеся для микрохирургии глаза (офтальмологические вискохирургические средства, вископротекторы, протекторы эндотелия роговицы, OVD) — это специальные растворы полимеров, предназначенные для использования во время операций на глазном яблоке.

С началом использования современных полимерных вискоэластических материалов появилась возможность эффективно предотвращать такие осложнения, как интраоперационное повреждение радужки, эндотелия роговицы, коллапс передней камеры, выпадение стекловидного тела и другие.

Ранее с такой целью применяли введение в переднюю камеру газа (стерильный воздух), физиологического раствора, сбалансированного солевого раствора, твердых протекторов — глайдов, но оптические, фармакологические, реологические свойства этих веществ, осложнения при их введении, а также технические неудобства манипулирования с тканями делали их малоэффективными протекторами эндотелия.

Сущность вискохирургии применение во время операций вспомогательных вязкоэластичных средств для защиты чувствительных клеточных слоев и тканей от механической травмы, углубления и расширения внутриглазных полостей, тонкого разделения тканевых поверхностей, восстановления нормальных анатомических соотношений внутриглазных оболочек.

Для чего используют вискоэластики

• увлажнения и защиты эпителия роговицы;
• защиты эндотелия роговицы;
• поддержания глубины передней камеры, создания объемного пространства для свободного внутриглазного манипулирования;
• уменьшения травмирования и предотвращения ишемических явлений в радужке, обволакивания радужки и блокады дегрануляции тучных клеток;
• поддержания мидриаза механическим удержанием зрачка;
• поглощения ультразвуковой энергии при факоэмульсификации;
• создания оптимальных условий для удаления хрусталиковых масс, сохранения открытого межкапсульного пространства, что необходимо для капсульной фиксации ИОЛ;
• покрытия интраокулярной линзы при ее имплантации пинцетным или инжекторным методом;
• предотвращения послеоперационного образования синехий.

Они обладают рядом химических и физических свойств, основными из которых являются высокая вязкость и псевдопластичность. Вязкость вискоэластиков является результирующей концентрации, молекулярной массы и размера макромолекул вискоэластика. Благодаря высокой вязкости — обладают медленной текучестью и долго сохраняют заданный объем.

Псевдопластичность вискоэластиков

Псевдопластичность — способность вискоэластика к преобразованию, в зависимости от т.н. скорости сдвига, от геля до почти жидкого состояния.

При высокой скорости сдвига вязкость вископротектора резко снижается, и он легко протекает по тонкой канюле. После выхода из канюли в переднюю камеру он сразу же вновь приобретает высокую вязкостью. Индивидуальные свойства этих препаратов во многом определяются длиной цепи макромолекулы полимерной основы препарата.

В зависимости от этой характеристики выделяют вискоэластики:

• С длинными цепями молекул — когезивный, обладающие высокой когезией (межмолекулярным сцеплением);
• С относительно малой длиной макромолекулы дисперсные или адгезивные (обладают низкой когезией).

Виды вискоэластиков

Когезивные вископротекторы

Когезивные вископротекторы (например, Heaion, Healon GV, Provide, Amvisc) характеризуются относительно прочным соединением межмолекулярных цепочек, за счет чего препарат ведет себя как единая масса, поддерживает объем, легко удаляется из полости глаза «единым блоком».

Они применяются для формирования пространств и стабилизации тканей, для вискомидриаза, для стабилизации ядра во время выполнения капсулорексиса, для углубления передней камеры, для разделения синехий, для раскрытия и поддержания капсулярной сумки открытой во время имплантации интраокулярной линзы, для создания контрдавления на стекловидное тело в случае разрыва капсулы и т.п.

Наиболее известным из когезивных вискоэластиков является Heafon, который имеет один существенный недостаток — высокую стоимость. Имеются сообщения о разработке отечественного когезивного вископротектора и аналога Healon с идентичными свойствами, но более дешевого и доступного.

Адгезивные вископротекторы

В адгезивных вискоэластиках (например, Ocucoat. MethoceE) межмолекулярные цепочки менее прочно связаны друг с другом, поэтому они более текучи, хуже удерживают первоначальный объем. Однако адгезивные прочнее соединяются с клетками тканей глаза, образуя на поверхности эндотелиального клеточного пласта плотную стабильную пленку, и менее полно, чем когезивные, вымываются из полости глаза. На основе производных метилцеллюлозы в МНТК «Микрохирургия глаза» созданы отечественные вискоэластики Визитил, Визитом, широко применяемые в отечественных глазных стационарах. Готов к серийному выпуску адгезивный вискоэластик «Оптима5д», отличающийся доступной ценой и удобством в применении.

Он выпускается в готовых к применению стерильных инъекционных шприцах, что избавляет от трудоемкой процедуры набирания из флаконов в условиях операционной в отличие от других известных отечественных вискоэластиков.

Использование нескольких типов вискоэластиков для микрохирургии глаза одновременно

В идеале хирург должен иметь под рукой во время операции несколько типов вискоэластиков, что позволяет использовать преимущества отдельных препаратов и не быть связанным недостатками других, когезивные и адгезивные вископротекторы дополняют друг друга.

Рациональное последовательное их использование облегчает проведение основных манипуляций при факоэмульсификации и имплантации ИОЛ.

Например, на этапе капсулорексиса рекомендуют использовать когезивный вискоэластик, поддерживающий объем передней камеры на вскрытом глазу и противодействующим давлению стекловидного тела. Эмульсифицировать фрагменты рациональнее под защитой адгезивного, долго остающегося в передней камере даже при ирригации-аспирации. Имплантацию ИОЛ безопаснее выполнить, используя когезивный вископротектор. Для того чтобы скомбинировать свойства обоих типов, созданы дорогостоящие «вискоэластические системы», содержащие готовые к применению когезивный и адгезивный вискоэластик. В целом, хирург использует тот или иной тип, выбирая препарат в зависимости от методов, которые он применяет в своей хирургической практике, и от его финансовых возможностей.